TUBERCULOSE

O que é?

A tuberculose esteve presente durante todo o desenvolvimento da história humana. Mas somente na segunda metade do século XIX foi possível conhecer o micróbio causador da doença, o Mycobacterium tuberculosis, isolado em 1882 pelo pesquisador alemão Robert Koch. Por isso o bacilo da tuberculose ficou conhecido como bacilo de Koch (BK). Sessenta e dois anos depois, em 1944, foram descobertos os primeiros medicamentos capazes de eliminar o bacilo da tuberculose.

A tuberculose usualmente ataca os pulmões, causando uma condição conhecida como tuberculose pulmonar. As células do sistema imune tentam destruir o germe agressor, mas usualmente não podem destruir todos. O bacilo causa escavação nos pulmões, mas pode também afetar a coluna, arcos costais e parte do corpo. É uma das principais doenças e causadora de altos índices de morbidade e mortalidade no mundo, especialmente em países em desenvolvimento. O incremento da pandemia da AIDS e sua associação com a tuberculose, bem como o aparecimento de cepas de M. tuberculosis multidroga resistentes, entre outras causas, tem provocado um grande alerta mundial para o combate à enfermidade.

A maior parte dos nossos medos em relação à tuberculose se devem à falta de informação que ainda temos sobre as questões de saúde de modo geral. 




Histórico

Existem evidências de tuberculose desde os tempos pré-históricos, encontradas em múmias do antigo Egito e, mais recentemente, numa múmia pré-colombiana no Peru. Com o desconhecimento do agente causador, vários métodos de tratamento foram tentados, até que, em 1882, Roberto Koch descobriu o bacilo da tuberculose, que tomou o seu nome e hoje é conhecido como Mycobacterium tuberculosis. Vários tratamentos, como certos climas, sanatórios, colapsoterapia (especialmente o pneumotórax terapêutico) descoberto por Forlanini, sais de ouro, de cobre e outros falharam, assim como o uso da tuberculina, descoberta pelo próprio Roberto Koch, que chegou a anunciar a sua descoberta como cura definitiva. A Tuberculose prosseguiu a sua caminhada mortífera e nos séculos 17 e 18 levava uma entre cinco vidas.

Quando foram descobertas as primeiras drogas eficientes, o bacilo da tuberculose já tinha armas de defesa bem desenvolvidas. Por ironia do destino, os descobridores navegantes que trouxeram a doença para o nosso continente foram vingados pelos índios que os ensinaram a fumar, matando-os de enfisema, bronquite, câncer de pulmão e enfarto do miocárdio.

Nos tempos atuais a tuberculose já atingiu o número de 10 milhões de casos novos por ano, 3 milhões de mortes por ano, sendo 18,5% de adultos entre 15 e 59 anos, na fase mais produtiva da população mundial. Cerca da metade dos doentes nunca teve tratamento. Um terço da população mundial está infectada com o bacilo de Koch e, portanto, com maior risco de adoecer por reativação e por infecção exógena. Entre 1850 e 1950 um bilhão de pessoas morreram de tuberculose. Entre 1990 e 1999, 300 milhões de pessoas serão infectadas, 90 milhões de novos casos da doença aparecerão e 30 milhões morrerão. Mais pessoas morreram de tuberculose em 1996 do que em qualquer ano da história.

Por isto, diz Styblo: a tuberculose é um escândalo (por causa destes números alarmantes), é um paradoxo (pois temos todas as armas para combatê-la, prevení-la, diagnosticá-la, tratá-la e curá-la, e não conseguimos vencê-la) e é um dilema (pois não sabemos se devemos empregar dinheiro para tratá-la ou melhorar as condições de vida dos seres humanos, especialmente em certos países). Parece, entretanto, que não queremos erradicá-la. Por que isto acontece? Por falta de colaboração, pela negligência, por desconhecimento dos problemas da tuberculose, deficiências das instituições, além da não cooperação de pacientes que leva ao abandono. Todos somos culpados, e não só os doentes: as comunidades, os médicos, outros profissionais de saúde, empresas farmacêuticas produtoras de drogas, os governos, a imprensa, agências de desenvolvimento internacional e a Organização Mundial de Saúde. Se todos cumprissem a sua parte, tudo seria diferente.

Recentemente o vírus Ebola matou 245 pessoas, 12.000 vezes menos do que a tuberculose mata cada ano, mas a imprensa fez uma imensa cobertura mundial. Em outras doenças como diabetes, hipertensão, pneumonia, infarto do miocárdio e outras, se o doente não colabora, o problema ou a tragédia é dele. Na tuberculose, porém, o mau tratamento, além de não curar, não mata o doente logo, produz a resistência bacteriana, que mantém a disseminação da doença em formas mais difíceis de tratar. Alguns recém-formados na Grã Bretanha, por exemplo, nunca viram um caso de tuberculose, como os nossos jovens nunca viram um caso de varíola.

A indústria farmacêutica tem pouco interesse em descobrir novas drogas, pois provavelmente não darão lucro, pois os doentes de tuberculose são geralmente pobres e sem condições. Os Governos e os políticos não se importam com o problema, pois o desconhecem ou fingem ignorá-lo. Reichman afirma que no estado da Pensilvânia foram fechados 60 postos de saúde pública e entregues a uma empresa de planos de saúde; no Tennessee só davam isoniazida e rifampicina, quando a recomendação nos EUA é de dar 4 drogas. As autoridades diziam que os doentes tinham que colaborar e comprar as outras drogas; em Oakland, na California, com taxas de elevação da tuberculose, o diretor da saúde pública não entendia nada de saúde pública e muito menos de tuberculose.

A ONU já publicou que a tuberculose era e ainda é uma "emergência global", mas admitiu que as verbas para o controle da doença não são satisfatórias. Felizmente, este quadro está mudando. A epidemia de AIDS (onde a tuberculose é uma das mais freqüentes complicações), a imigração para os EUA de povos onde a tuberculose é prevalente, com formas e resistência bacteriana (provocando a MDR - multi-drug resistance), foram outros fatores. Sumartojo fez um inquérito nos EUA com 3.600 médicos e mostrou que apenas 75% estava ciente de qualquer tratamento para a tuberculose e só 50% sabia receitar esquemas de combate.

Alguns métodos de diagnóstico, modernos mas caros, estão sendo tentados, como o BACTEC, a PCR, a hibridização do DNA e outros. Mas nos países pobres o exame principal é a baciloscopia, que dá resultados úteis, mas não definitivos. Quando um doente bacilífero é diagnosticado, ele já infectou de 12 a 15 pessoas por ano em que não foi diagnosticado.

O tratamento usado no Brasil, gratuito em todo o país, é altamente eficaz. As drogas não faltam, os doentes colaboram e existem todas as condições explicadas anteriormente neste artigo. O Brasil enfrenta todos estes problemas e seus parâmetros mostram mortalidade de 6.000/ano, incidência de 57/100.000 (cerca de 95.000 casos/ano), risco de infecção de 0,8% (de avaliação precária, pela vacinação em massa com BCG na primeira infância, e revacinação aos 6/7 anos).

Quando aparece a resistência bacteriana o caso fica mais difícil de resolver, especialmente se a resistência é a várias drogas. As novas drogas (derivados da rifamicina - rifabutina, rifampentina - quinolonas e outras em estudo) ainda são de difícil aplicação, pois têm um alto custo. Em alguns casos, a cirurgia exerética tem sido aplicada em centros especializados.

Bloom e Murray disseram que o herói da luta contra a tuberculose é a UNION CONTRE LA TUBERCULOSE ET MALADIES RESPIRATOIRES. Com um orçamento de 4 milhões anuais, estabeleceu programas de controle que descobriram dois terços de todos os casos, tratou 65.000 doentes e obteve cifras de cura de 80 a 85% em sete países em desenvolvimento. 


Sintomas e diagnóstico 
Exame bacteriológico. A pesquisa bacteriológica é o método mais importante, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento e será utilizado na ordem de prioridade abaixo detalhada.

1. Exame microscópico direto do escarro.
A baciloscopia direta do escarro é o método prioritário, porque permite descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Por ser um método simples e seguro, é praticado em todos os serviços de saúde que disponham de laboratório.

2. Cultura do bacilo de Koch
A cultura é indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar. Também está indicada a solicitação desse exame nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, acompanhado do teste de sensibilidade. Nos casos de micobactérias, além da cultura deverá ser solicitada a tipificação do bacilo.

3. Exame radiológico
Para o diagnóstico de tuberculose, o exame radiológico será utilizado nos seguintes casos:

• sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta;
• comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória;
• suspeito de tuberculose extrapulmonar; e

§  portadores do HIV ou pacientes com AIDS.

O exame radiológico nesses grupos permite a seleção de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico para se fazer um correto diagnóstico, já que não é aceitável, exceto em crianças, o diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investigação do agente causal pela bacteriologia. 

Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras etiologias, recomendando-se, quando possível, a cultura para bacilo de Koch. O exame radiológico tem, ainda, importante papel na diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS. No diagnóstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificação da verdadeira doença, acarretando ao doente sofrimento físico, psicológico, econômico e social. Não se justifica, como rotina, o emprego do exame radiológico fora dos grupos acima mencionados. Os resultados dos exames radiológicos deverão obedecer à seguinte classificação:

• Normal - os que apresentam ausência de imagens patológicas nos campos pulmonares;
• Seqüela - os que apresentam imagem sugestiva de lesões cicatriciais;
• Suspeito - os que apresentam imagem sugestiva de processo tuberculoso ativo;

§  Outras doenças - os que apresentam imagem sugestiva de pneumopatia não tuberculosa.

4. Outros métodos
Prova tuberculínica - Indicado como método auxiliar de diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não basta para o diagnóstico da tuberculose doença. A tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina), cujo resultado guarda equivalência com 5 UT de PPD-S, utilizada em alguns países. O resultado é registrado seguindo a seguinte classificação:

• não reator - indivíduo não infectado pelo bacilo da tuberculose ou analérgico;
• reator fraco - indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras micobactérias;

§  reator forte - indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode estar doente ou não.

Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica.

Embora não constituam contra-indicações, algumas causas podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, como por exemplo:

• portadores de doenças imunodepressoras;
• vacinações recentes com vírus vivos, atenuados;
• gravidez;
• dermatoses;
• caquexia;
• sarcoidose;
• tratamento recente com corticosteróides;
• crianças com menos de dois meses de vida;

§  idade avançada.

Nos indivíduos que receberam BCG, sobretudo nos imunizados há até 3 anos, a prova tuberculínica pode perder seu valor. Nos casos de suspeita de tuberculose extrapulmonar, além da bacteriologia, radiologia e prova tuberculínica, utilizam-se também métodos anátomo-patológicos, citológicos, sorológicos, bioquímicos e de biologia molecular. Esses exames podem ser realizados em alguns serviços de saúde e nos centros de referência. Atualmente, são conhecidos novos meios diagnósticos para confirmação da tuberculose, com base em técnicas imunológicas e não imunológicas, que requerem tecnologia sofisticada e recursos elevados. 

Classificação dos doentes de tuberculose pulmonar

• Tuberculose Pulmonar Positiva - quando apresentam:
  • duas baciloscopias diretas positivas;
  • uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
  • uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose ou

§  duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva.

• Tuberculose Pulmonar Negativa - quando apresentam:

§  duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose.

A tuberculose extrapulmonar será classificada segundo a localização: pleural, ganglionar periférica, ósteo-articular, gênito-urinária, meningo-encefálica e outras, com base em resultado bacteriológico ou achados clínicos, radiológicos e histopatológicos que permitam ao médico diagnosticar tuberculose. 

Quando suspeitar de Tuberculose
A presença dos sintomas a seguir pode ser a primeira manifestação da tuberculose. Não espere mais, procure seu médico ou o posto de saúde mais próximo.

• Tosse
• Catarro (amarelo, esverdeado); o catarro pode conter sangue
• Falta de apetite
• Emagrecimento
• Febre
• Suores noturnos

§  sIndisposição, mal estar

" Sempre que a tosse e o catarro durarem mais de 4 semanas, pensar que pode ser tuberculose." 

O que fazer?

• Procurar um posto de saúde ou
• Procurar o seu médico ou

§  Procurar um médico clínico; se possível, um pneumologista.

Serão realizados os exames necessários. Se o exame do escarro for positivo será suficiente para a confirmação do diagnóstico. Se necessário e possível também será feita radiografia do tórax e outros exames (de sangue, etc.). Sendo o diagnóstico confirmado, geralmente pelo exame do catarro (isto é, encontrando-se o bacilo causador da tuberculose – o bacilo de Koch), o tratamento deve ser feito com esquema padronizado de remédios fornecidos nos postos de saúde das Secretarias da Saúde do Município ou do Estado. Os remédios não custam nada ao paciente. 

Observações importantes

O tratamento deve ser feito regularmente, durante 6 meses.Quem usa os remédios corretamente cura sempre! Durante o tratamento, o doente pode levar uma vida normal. Pode trabalhar, pode estudar. Deve alimentar-se normalmente; não é necessário nenhuma super-dieta! Lembrar que a tuberculose é uma doença contagiosa, e que quem convive com um doente deve ser avaliado, pois pode também ter adquirido a doença.
 

Diagnóstico da tuberculose infantil

Na criança, quando não houver confirmação bacteriológica por exame direto ou cultura, deve-se utilizar todos os meios que possam permitir o diagnóstico, dentro de um critério clínico individual, como história epidemiológica, quadro clínico-radiológico, prova tuberculínica e outros. Quando, na unidade que atende à criança, houver carência de recursos para o diagnóstico, o caso deve ser encaminhado a um centro de referência que conte com serviço especializado.

Tratamento
A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princípios da quimioterapia moderna. A associação medicamentosa adequada e seu uso regular, por tempo suficiente, são os meios necessários para evitar a resistência e a persistência bacterianas. O tratamento correto dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção.

Compete aos serviços de saúde proverem os meios necessários para garantir que todo indivíduo com diagnóstico de tuberculose possa ser adequadamente tratado. 

Regime de tratamento

O tratamento será desenvolvido em regime ambulatorial. A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:

• meningite tuberculosa;
• indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;
• complicações graves da tuberculose;
• intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;
• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;
• estado geral que não permita tratamento em ambulatório e

§  em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.

O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, suficiente apenas para atender às razões que determinaram sua indicação, independentemente do resultado do exame bacteriológico, procurando não estendê-lo além da primeira fase do tratamento. 

Esquemas de tratamento

Em todos os esquemas, a medicação deve ser administrada diariamente, em uma só ingestão, de preferência, em jejum. Uma atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de toxicidade, constituídos por pessoas com mais de 60 anos, pessoas em mal estado geral, alcóolatras, pessoas em uso concomitante de drogas anticonvulsivas e pessoas que manifestem alterações hepáticas. Mulheres em uso de contraceptivos orais também requerem atenção especial.

Em crianças menores de 5 anos, que apresentem dificuldades para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas em forma de xarope ou suspensão. Segundo a situação do caso, os esquemas a serem adotados são: 

 

Entende-se por falência a persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que, no início do tratamento, são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento, são também classificados como caso de falência. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro, na altura do 5º ou 6º mês, isoladamente, não significa, necessariamente, falência de esquema e o paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição.

Os casos com indicação de esquemas especiais, em pacientes que faliram ao esquema III, devem ser encaminhados para unidades de referência, onde o especialista prescreve o regime de drogas que for mais adequado, segundo orientação dos peritos em quimioterapia da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária da Fundação Nacional de Saúde. Para esses esquemas, serão utilizadas, entre outras, as seguintes drogas: kanamicina, ofloxacina, clofazimina, cicloserina, capreomicina, ciprofloxacina, claritromicina, tiossemicarbazona e PAS. 

Os esquemas especiais também são auto-administrados. Recomenda-se, entretanto, sempre que possível, que sejam supervisionados pelo menos na primeira fase. Os quadros seguintes mostram os esquemas I, IR, II e III, com suas indicações, dosagens e observações específicas.

Considera-se sem tratamento os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia antituberculosa ou o fizeram por menos de 30 dias.Define-se como retratamento o tratamento prescrito para o doente já tratado por 30 dias ou mais, que venha a necessitar de novo tratamento por falência, recidiva ou retorno após abandono.

Entende-se por falência a persistência da positividade do escarro ao final do tratamento. Os doentes que, no início do tratamento, são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento, são também classificados como caso de falência. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto do escarro, na altura do 5º ou 6º mês, isoladamente, não significa, necessariamente, falência de esquema e o paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição.

Os casos com indicação de esquemas especiais, em pacientes que faliram ao esquema III, devem ser encaminhados para unidades de referência, onde o especialista prescreve o regime de drogas que for mais adequado, segundo orientação dos peritos em quimioterapia da Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária da Fundação Nacional de Saúde. Para esses esquemas, serão utilizadas, entre outras, as seguintes drogas: kanamicina, ofloxacina, clofazimina, cicloserina, capreomicina, ciprofloxacina, claritromicina, tiossemicarbazona e PAS. 

Os esquemas especiais também são auto-administrados. Recomenda-se, entretanto, sempre que possível, que sejam supervisionados pelo menos na primeira fase. Os quadros seguintes mostram os esquemas I, IR, II e III, com suas indicações, dosagens e observações específicas.

Esquema I
2RHZ/4RH* - Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto meningite

 

Observações: a) No tratamento da tuberculose oftálmica e cutânea, a isoniazida poderá ser mantida por mais seis meses, a critério médico (2RHZ/4RH/6H).b) No tratamento da associação tuberculose e portador de HIV ou paciente com AIDS, a 2ª fase terá a duração de 7 meses (2RHZ/7RH). *2RHZ - 1ª fase (2 meses), 4RH - 2ª fase (4 meses) R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida Siglas adotadas pela Organização Mundial de Saúde - OMS.

Esquema IR**
2RHZE/4RHE** - Indicado nos casos de retratamento em recidivantes e retorno após do esquema I 

 

Observações: a) Os recidivantes de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados para prescrição de esquema individualizado.

b) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do Etambutol.

* Esquema I reforçado. **2RHZE- 1ª fase (2 meses), 4RHE - 2ª fase (4 meses) R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida E - Etambutol Siglas adotadas pela Organização Mundial de Saúde - OMS

Esquema II
2RHZ/7RH* - Indicado na meningite tuberculosa 

 

Observações: 
a) Nos casos de concomitância de meningite tuberculosa com qualquer outra localização de tuberculose, usar o esquema II.

b) Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides por um prazo de 2 a 4 meses, no início do tratamento.

c) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide aplicar a tabela de equivalência entre eles.

d) A fisioterapia na meningite tuberculosa deverá ser iniciada, com orientação, o mais precocemente possível. *2RHZ- 1ª fase (2 meses), 7RH - 2ª fase (7 meses) R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida Siglas adotadas pela Organização Mundial de Saúde - OMS

Esquema III 3SEtEZ / 9EtE* - Indicado nos casos de falência de tratamento com os esquemas I, IR E II 

 

Observações: 
a) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser adiminstrada na dose de 500 mg/dia.

b) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do Etambutol. *3SEtEZ - 1ª fase (3 meses), 9EtE - 2ª fase (9 meses) S - Estreptomicina Et - Etionamida Z - Pirazinamida E - Etambutol Siglas adotadas pela Organização Mundial de Saúde - OMS. 

Prevenção (Vacina BCG) 

BCG, sigla decorrente da expressão Bacilo de Calmette-Guérin, é o nome da vacina antituberculosa preparada com uma subcepa derivada de uma cepa de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas. Estudos evidenciam que, em crianças, a aplicação do BCG diminui a incidência de formas graves de tuberculose, como a meníngea e a miliar.

Dose e administração da vacina 

A vacina BCG será administrada sem prova tuberculínica prévia, na dose de 0,1 ml. No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças da faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para crianças menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde.

Recomenda-se vacinar

os recém-nascidos, sempre que possível nas maternidades, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrências clínicas;

os recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com AIDS, desde que não apresentem os sintomas dessa síndrome. Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica nas unidades de referência para AIDS e

trabalhadores de saúde não reatores à prova tuberculínica que atendem, habitualmente, tuberculose e AIDS.

Recomenda-se revacinar

Todas as crianças em idade escolar, por volta dos 6 anos de idade, independente de ter ou não cicatriz vacinal. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos. 

Recomenda-se o adiamento da aplicação da vacina nos seguintes casos:

• peso ao nascer inferior a 2 kg;
• reações dermatológicas na àrea de aplicação;
• doenças graves; e

·        uso de drogas imunossupressoras.

Nota: Há contra-indicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas. 

Evolução da lesão vacinal e conduta.

A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritário, a reação local da vacina é de evolução lenta e benigna, variando de indivíduo para indivíduo. Desde que a injeção intradérmica seja corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte forma:

• em torno da 2ª semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões variam entre 3 a 9 mm;
• da 5ª a 8ª semana o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta mais evidente;

§  quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2 a 6 mm de diâmetro, que se cura lentamente, entre a 8ª e 13ª semanas, deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3 a 7 mm. Em alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o 4º mês e, raramente, além do 6º mês .

Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera resultante da lesão de evolução normal, apenas mantê-la limpa, usando água e sabão.

O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento. As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco freqüentes. A maior parte resulta de técnica imperfeita, como aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. As complicações mais comuns são abcessos no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado e gânglios flutuantes e fistulizados.

O tratamento dessas complicações é feito com Isoniazida, na dosagem de 10 mg/kg de peso (até, no máximo, 400 mg), diariamente, até a regressão da lesão, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gânglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Na prática de saúde pública, têm sido raras as complicações decorrentes da aplicação de BCG.

A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética, independentemente da técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais freqüente em pessoas já infectadas ou naquelas revacinadas. Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite, são raras, não havendo registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiência imunológica. 

Quimioprofilaxia. 

A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administração de Isoniazida em pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundária) ou não (quimioprofilaxia primária), na dosagem de 10 mg/kg de peso (até 400 mg), diariamente, durante 6 meses. 

Quando a quimioprofilaxia é indicada:

• Comunicantes de bacilíferos, menores de 5 anos, não vacinados com BCG, reatores à prova tuberculínica, com exame radiológico normal e sem sintomatologia clínica compatível com tuberculose.
• Recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero. Nesses casos a Isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, aplica-se o PPD. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida até o 6º mês; se não, interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG.
• Indivíduos soropositivos para HIV, nos seguintes casos:
  • comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos, independentemente de prova tuberculínica;
  • reatores ao PPD (induração de 5 mm ou mais) e, assintomáticos;
  • não reatores ao PPD (induração menor de 5 mm) com CD4 menor que 350 células/ mm3 ou linfócitos totais menor que 1000 células/mm3; e

§  portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD.

§  Comunicantes intradomiciliares de bacilíferos e imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras, sob criteriosa decisão médica.

Perguntas Freqüentes

01 - Como a tuberculose se dissemina?

De pessoa para pessoa e não por insetos, transfusão de sangue ou água. Da mesma forma que um resfriado comum - e ao contrário da AIDS - a tuberculose se dissemina pelo ar e até mesmo por contato relativamente casual. Apenas pessoas que estão doentes com tuberculose pulmonar podem disseminar a doença. Quando estas pessoas tossem, conversam ou cantam, os bacilos da tuberculose são expelidos para o ar, onde podem permanecer em suspensão por horas. 

02 - Como eu posso me infectar?

Você pode infectar-se inalando os bacilos da tuberculose que alguém expeliu para o ar. Uma única respiração de um único germe pode infectar você, embora usualmente uma exposição prolongada seja necessária para tal. Membros da família, colegas de trabalho e amigos de pessoas doentes com tuberculose, tem maior risco de tornarem-se infectados. Um terço da população mundial - 1.9 bilhão de pessoas - são correntemente infectadas com o bacilo; a cada segundo uma pessoa torna-se infectada pelo bacilo da tuberculose. 

03 - Toda pessoa infectada torna-se doente?

A maioria das pessoas que estão infectadas nunca ficará doente, uma vez que seu sistema imune encurrala o bacilo. Apenas 5 ou 10% das pessoas infectadas adoecerão. Cientistas não têm certeza porque algumas pessoas infectadas tornam-se doentes enquanto outras não. Sabe-se, entretanto, que pessoas com o sistema imunológico enfraquecido têm uma maior possibilidade de tornarem-se doentes com tuberculose. Por exemplo, um paciente HIV positivo infectado com o bacilo, tem, no período de um ano, 30 vezes mais chance de tornar-se tuberculoso do que uma pessoa HIV negativo. 

04 - Quais são os medicamentos usados para combatê-la? 

Uma pessoa doente poderá usar uma combinação de três diferentes drogas.Este esquema é conhecido como quimioterapia de curta duração. Usualmente usam-se a Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (ou Etambutol). Em alguns casos a Estreptomicina injetável é utilizada. Embora o tratamento para tuberculose dure 6 meses, em média, a hospitalização nem sempre é necessária. 

05 - Existe uma cura?

Se o paciente tomar as medicações prescritas pelo médico a cura é alcançada em mais de 95 % dos casos. É muito importante que o paciente tome regularmente a medicação, não interrompendo o tratamento mesmo que se sinta muito melhor. Muitos dos bacilos irão permanecer vivos e escondidos em partes remotas dos pulmões. Estes remanescentes irão se tornar mais fortes e mais agressivos. Eles irão se multiplicar rapidamente e criar outros bacilos mais fortes, se for dada a eles esta oportunidade. 

06 - Como posso me defender e prevenir?

A menos que uma pessoa se isole totalmente de todo o contato humano, existe pouca coisa a fazer para evitar de se tornar infectado. Entretanto, há muito que o governo e os trabalhadores em saúde podem fazer para interromper esta epidemia. É do interesse de todos que as pessoas doentes com tuberculose sejam curadas. Curar uma pessoa doente com tuberculose é a melhor maneira para prevenir a disseminação da doença para outras pessoas. 

07 - Como vencer a tuberculose?

A estratégia da Organização Mundial da Saúde para derrotar a tuberculose é simples. Programas mais efetivos para o controle da tuberculose são necessários na maior parte do mundo. A Organização Mundial de Saúde recomenda que a medicação administrada seja assistida pelos profissionais de saúde. Se todas as pessoas que tornaram-se doentes com tuberculose a cada ano recebessem esta assistência, cerca de 30 milhões de vidas poderiam ser salvas na próxima década e 300 milhões de novas infecções poderiam ser prevenidas. E esta é a única maneira de evitar que a ameaça global da tuberculose multidroga resistente se faça presente na próxima década. 

08 - Qual a influência da tuberculose no trabalho?

Nenhuma doença está afetando mais a economia mundial que a tuberculose. Das 15 milhões de pessoas doentes, 11 milhões estão nos anos mais produtivos de suas vidas. Os gastos com controle da doença é um investimento em produtividade humana e performance econômica, não um dreno na economia. 

09 - O que é pleurisia?

Os pulmões são recobertos por duas finas membranas elásticas chamadas pleuras, na verdade um saco defletido, sendo uma porção interna, a pleura visceral, que recobre a víscera (pulmão), e outra em contato com a parede interna do tórax, a pleura parietal. Um pouco de líquido existe entre as pleuras, permitindo que uma deslize sobre a outra durante os movimentos respiratório. De uma maneira geral denomina-se "derrame pleural" o aumento do líquido entre as pleuras, podendo este aumento ser de diversas naturezas: seroso, quando o aumento se dá por transudação da linfa como ocorre principalmente em insuficiências cardíacas; hemorrágico, quando predominar o sangue como nos traumas do tórax e empiemas, se o líquido for purulento, entre outros exemplos.

O vazamento de ar dos alvéolos e brônquios pulmonares para o espaço pleural caracteriza o pneumotorax. A pleuresia ou pleuriz são os derrames pleurais, resultados de processos inflamatórios infecciosos ou não. A maioria das infecções pulmonares pode provocar derrame pleural. Assim, as pleurisias infecciosas podem estar associadas às pneumonias bacterianas, virais e a outras infecções entre elas a tuberculose (infecção pelo bacilo de Koch) e as micoses (infecções por fungos). O empiema, citado acima, constitui uma pleuresia infecciosa em que aconteceu necrose (morte) tecidual, acumulando pus no espaço pleural.

Quanto aos processos inflamatórios não infecciosos que podem provocar derrame pleural (pleurisias), os mais freqüentes são as doenças neoplásicas (câncer), as reumáticas e as que acompanham a embolia ou infarto pulmonar. Os derrames pleurais e entre estes as pleurisias, provocam sintomas como a dor torácica, aqui qualificada como dor pleural ou ventilo-dependente, ou seja, aparecem ou pioram com os movimentos respiratórios, especialmente os mais profundos relacionados ao suspiro, a tosse e ao espirro. Dependendo do maior acúmulo de líquido, ocorre dispnéia (falta de ar), tanto mais grave quanto maior for a quantidade do derrame pleural. Neste caso, os pacientes devem recorrer a um pneumologista que é o especialista melhor capacitado para seu diagnóstico. 

Os derrames pleurais suspeitados pela ausculta pulmonar são confirmados pelo exame de Raio X de tórax convencional, por tomografia computadorizada ou pela ultrassonografia do tórax e o diagnóstico obtido por uma punção biópsia pleural, realizada com agulha onde se retira uma porção do líquido e um fragmento de pleura que são enviados para exames bioquímicos, citológicos e anatomopatológicos. Este procedimento é razoavelmente simples, feito com analgesia local para evitar a dor e pode ser realizado seja em ambiente ambulatorial como hospitalar. O esvaziamento do líquido em muitos casos melhora a dor e a dispnéia, sendo assim, a punção pleural tanto é diagnóstica como terapêutica. Alguns casos exigem internação, especialmente aqueles que necessitam de drenagem cirúrgica do líquido por tubos, dependendo da hipótese diagnóstica de maior gravidade. 

10 - O que é a vacina BCG?

A vacinação intradérmica com o BCG (Bacilo de Calmetti-Guérin) é uma medida importante no controle da tuberculose. Introduzida em 1921, esta vacina teve uma trajetória tortuosa e controvertida condicionada a diversos fatos, dos quais os mais importantes são:

• O acidente de Lubeck (Alemanha), em 1930, quando, de 251 crianças vacinadas por via oral, 77 faleceram de tuberculose no primeiro ano e outras desenvolveram processos que se cronificaram. Na verdade, após exaustivas investigações, ficou demonstrado que a vacina usada foi contaminada por germes da tuberculose e as crianças receberam, por engano, emulsões contendo um terço de BCG e dois terços de micobactérias causadoras da tuberculose;
• Diversos estudos sobre a proteção da vacina, realizados nas décadas de 50 e 60, mostraram uma proteção diferente, variando entre 80% a nenhuma. A criteriosa análise destes estudos mostrou que as diferenças estavam relacionadas à potência das vacinas usadas (principalmente nas que deram baixa ou nenhuma proteção); a presença nas regiões estudadas de micobactérias não tuberculosas que estimulariam nas pessoas defesas cruzadas com a vacinação BCG; diferenças de técnicas de aplicação da vacina (o uso injeções intradérmicas é superior ao de aplicações por multipuntura); e erros de metodologia do estudo.

§  Os resultados do estudo em Chingleput, na Índia, que se comparou a vacina BCG contra "placebo", realizado exatamente para reavaliar as controvérsias anteriores, mostrou uma proteção nula no primeiro relatório, após 7 anos e meio. A última avaliação, entretanto, com 15 anos de observação, revelou fatos inesperados, com uma proteção média de 17%, sendo de 45% nos primeiros 5 anos e de 16% nos 5 anos seguintes entre os vacinados abaixo de 15 anos. A proteção para a população acima de 15 anos continuou sem qualquer proteção. A particularidade desta região, além da presença de micobactérias não tuberculosas, é de apresentar uma variedade do bacilo da tuberculose (variedade Sul-Índia), de baixa virulência, que provoca adoecimento tardio, portanto a proteção vacinal observada também deve ser tardia.

Com os estudos acumulados sobre a vacina BCG, podemos afirmar que ela protege o adoecimento imediatamente após a infecção tuberculosa (tuberculose de primo-infecção ou primária), sobretudo as formas graves observadas em crianças, como as formas disseminadas e as meningoencefálicas (tuberculose do sistema nervoso central e meninges) e formas extra-pulmonares. Este fato fica bem claro quando se compara, no Brasil, os resultados da acentuada queda de notificação de meningite tuberculosa nos primeiros anos de vida nos estados que usavam a vacina logo após o nascimento contra a ocorrência desta forma da doença no Estado do Rio Grande do Sul, que só vacinava as crianças em idade de início da escola. Um recente trabalho retrospectivo realizado no país parece indicar que a vacinação BCG também oferece alguma proteção para os contactantes de tuberculose com bacilos multirresistentes.

O país adota a vacinação BCG como uma das medidas de controle da tuberculose, prioritariamente indicada para as crianças da faixa etária de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para os menores de um ano, como dispõe a portaria No. 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde (MS). O Ministério da Saúde recomenda vacinar os recém-nascidos, ainda na maternidade, com peso igual ou superior a 2 Kg e sem intercorrências clínicas. Para filhos de mães portadoras de HIV / AIDS, a vacinação deve ser feita aplicada, desde que não apresentem sintomas da doença e acompanhadas pelas unidade de referência para AIDS. É também recomendada para trabalhadores da saúde com prova tuberculínica negativa, que atendem habitualmente tuberculose e AIDS.

Em conclusão, a vacina BCG tem uma proteção específica e não para todas as formas da tuberculose, de tal sorte que uma pessoa vacinada pode adoecer de tuberculose. Principalmente as formas pós-primárias que aparecem tardiamente, depois da infecção tuberculosa e da própria vacinação, provocada por uma reativação dos bacilos hibernantes no organismo (reativação endógena) ou por uma nova infecção externa com uma carga de bacilos que superem a proteção imunológica da própria vacinação ou da primo-infecção sem adoecimento (reinfecção exógena). 

11 - Como a tuberculose é transmitida?

Desde a antiguidade é reconhecido que a tuberculose é uma doença que se transmite por contágio aéreo. Os egípcios já isolavam os seus doentes e, por esta e outras medidas, eram considerados por Heródoto como um dos povos mais sadios da antiguidade. A comprovação científica da transmissão aerógena, entretanto, só acontece em 1865, demonstrada por Villemin, que promoveu o contato de doentes com animais de laboratório e obteve nestes a doença.

Estudos definitivos comprobatórios sobre a transmissão aerógena e a forma como esta ocorria devem aos trabalhos cooperativos entre o Hospital dos Veteranos de Baltimore e a Escola de Higiene e Saúde Público da Universidade de Johns Hopkins, em Maryland (USA), pelas equipes lideradas por Wells, Ratclife, Crumbs e outros, demonstrando que apenas partículas com bacilos em suspensão e ressecadas no ar podiam contaminar. Outros trabalhos mostraram que os que transmissores da doença eram pacientes com tuberculose pulmonar cavitária e tossidores (foco), capazes de eliminar bacilos infectantes para as pessoas de seu convívio (contactantes), especialmente os mais íntimos (moradores da mesma casa, mesmo quarto e mesma cama).

A vacinação BCG é uma medida de proteção contra a transmissão da tuberculose na medida em estimula as defesas do organismo contra o bacilo, inclusive os que apresentam multirresistência às drogas. Uma transmissão bem sucedida exige um certo tempo de convívio, calculado entre 200 e 300 horas, para a população geral, com muito menos tempo para os que apresentam deficiência em suas defesas imunológicas os não infectados anteriormente e os não vacinados. Assim, as pessoas mais fáceis de contaminação são as crianças, os velhos e aqueles com deficiência de defesas imunitárias rebaixadas (ex.: portadores de AIDS, subnutrição, diabetes, leucemias, doenças consuptivas, usuários de drogas injetáveis independente da AIDS, os não vacinados ou com prova tuberculínica negativa). 

12 - Qual o papel da baciloscopia de escarro na tuberculose?

12.1 Gostaria de saber se, num exame de escarro for encontrado "bacilo álcool-ácido resistente" (BAAR), significa dizer que o paciente é tuberculoso? 

12.2 E ainda, se ele começar a tomar antibiótico, o exame será negativo?

O exame baciloscópico do escarro é o método "mais importante, tanto para o diagnóstico, como para o controle de tratamento" da tuberculose pulmonar no país, segundo o Manual de Normas para o Controle da tuberculose do Ministério da Saúde. A metodologia usual para este exameé a de Zeel-Nelsen, com o esfregaço do escarro fixado em lâmina, uso de um corante vermelho (fucsina) absorvido pelo bacilo pelo calor, seguido de limpeza da lâmina com álcool-ácido (álcool absoluto+ácido fenólico), corando-se o fundo com azul de metileno. O achado de BAAR, vermelho em fundo azul, é firmado pela leitura de 100 campos e o resultado fornecido em "cruzes", conforme o número de bacilos encontrados.

Quase sempre o achado de BAAR no escarro de sintomáticos respiratórios (tosse persistente por mais de 4 semanas), principalmente se associado a quadro arrastado de febres vespertinas leves, sudorese noturna, inapetência, perda de peso e com lesões pulmonares no Raio X, define um caso de tuberculose pulmonar. Nesta situação, deve ser iniciado o tratamento, independente de outros exames. Resultados falso-positivos podem estar relacionados à micobacterias não tuberculosas (MNT), certos tipos de nocárdias com propriedades ácido-álcool resistentes, pólens muito adsorventes, ranhuras da lâmina e, mais recentemente, com a presença do Rodococus eqüis, parasita de eqüinos, também ácido-álcool resistente e que tem sido observado infectando pacientes com AIDS, com vários casos relatados no país.

Quanto às MNT, estas são mais freqüentemente observadas em pacientes com HIV/AIDS e outros imunodeprimidos, colonizando antigas cavidades ou outras lesões residuais de tuberculose pulmonar e excepcionalmente como saprófitas orais. Regiões de baixa altitude, mais quentes e mais úmidas, como o caso das planícies e vales de rios, costumam apresentar maior ocorrência de MNT. Inquéritos tuberculínicos, nestas regiões, apresentam uma curva bimodal (ocorrência de um significativo número de reatores fracos), indicativo da maior prevalência de MNT, sendo este o caso da Amazônia. Com o advento da pandemia do HIV, tem-se observado, em São Paulo, um crescente aumento de isolamento das MNT. Entre as MNT que mais provocam lesões pulmonares em pacientes não imudeprimidos, destaca-se o Mycobacterium kansasii; ocasionalmente podem ocorrer doença pelo M scrofulaceum, M. avium-intracellulare e M. fortuitum. Outras MNT ocorrem mais como formas extrapulmonares, principalmente ganglionares ou cutâneas. Portanto, com exceção dos portadores de HIV/AIDS e as considerações regionais, em geral, no país, as MNT são de ocorrência muito rara.

Casos de escarro positivo para BAAR com imagens radiológicas não características de tuberculose (cavidades ou infiltrados superiores e posteriores), sem resposta ao tratamento, especialmente em portadores de HIV/SIDA ou outros tipos de imudeprimidos, devem ser encaminhados para unidades de maior resolutividade diagnóstica e avaliados como doença causada por MNT ou de outra natureza. Resultados falso-negativos não são inusitados e podem ser observados em pacientes com formas extrapulmonares sem comprometimento pulmonar, pulmonares com lesões não cavitárias, escarros mal coletados (saliva, por exemplo) ou exames tecnicamente incorretos. A melhor coleta das secreções pulmonares deve ser feita pela manhã, bem cedo, logo ao acordar, quando se acumulam nos grandes brônquios e traquéia material proveniente das zonas periféricas pulmonares, carreada durante à noite pelo sistema muco-ciliar. O escarro quando ausente, especialmente em grupos com dificuldades de expectoração (as mulheres por exemplo), pode ser estimulado com inalações de soluções hipertônicas ou, em casos especiais, indicar coleta de material pela broncofibroscopia.

Quanto a negativação (conversão) do escarro, na tuberculose, costuma ocorrer entre o primeiro e o segundo mês em mais de 90% dos casos de pacientes sem tratamento anterior e em uso de esquema com 2RHZ/4RH (Esquema-1), normatizado no país pelo Ministério da Saúde. A persistência de forte positividade (3 cruzes) no quarto mês ou o retorno do escarro positivo após conversão inicial, segundo o Manual, indica a falência do regime (resistência aos medicamentos) devendo ser o mesmo substituído pelo Esquema-3, de reserva, com 3SZEEt / 9EEt. Pode-se acrescentar às recomendações ministeriais duas observações:

1. Casos com boa evolução clínico-radiológica e persistência de positividade fraca (uma cruz), o exame deve ser repetido antes da troca do regime, com coleta supervisionada e, sendo negativo, o esquema pode ser prolongado-se de 6 para 9 de duração, permitindo uma maior esterilização das lesões.

2. Pacientes em uso de regimes de reserva (Esquema 3) ou alternativos em portadores de tuberculose multirresistente, segundo a observação empírica de alguns serviços, costumam ter uma negativação do escarro mais demorada (não foi encontrada literatura e estudos sistematizados sobre esta questão). 

13 - Como é a quimioprofilaxia nos imunodeprimidos?

1. Qual o protocolo de utilização da quimioprofilaxia em indivíduos imunodeprimidos (AIDS, corticoterapia prolongada, uso de quimioterapia antiblástica). Ex.: Paciente asmático em uso de metotrexate e 20mg de predinisona com seqüelas de tuberculose pulmonar.Paciente portador de artrite reumatóide em uso de azotiaprina e 30mg de predinisona com seqüelas de tuberculose pulmonar. 

2. O período de utilização da quimioprofilaxia se restringe a seis meses ou perdura enquanto houver imunodepressão. Tanto as normas para o controle da tuberculose do Ministério da Saúde como o I Consenso Nacional sobre tuberculose, realizado em Brasília, em abril de 1997, cujos os resultados devem ser publicados em breve pelo Jornal de Pneumologia (Vol.23 - No. 6), recomendam o uso de isoniazida (10mg/Kg/dia) por 6 meses, independente das características imunológicas dos contactantes.

Ocorreu uma pequena divergência quanto à dose máxima de 400mg/dia (Manual e Grupo de Co-infecção TB-HIV/AIDS) e 300mg/dia (grupo de quimioprofilaxia e literatura internacional), sendo que na plenária prevaleceu esta última dose. Para os contactos de tuberculose isoniazida-resistentes ou intolerância a isoniazida, embora sem experiências nacionais e poucas internacionais sedimentadas, o grupo de quimioprofilaxia sugere o uso de rifampicina (10mg/Kg/dia-máximo de 600mg/dia) por 6 meses, ou, dependendo da resistência às drogas do foco, drogas como etambutol + pirazinamida, quinolona + pirazinamida.

Quanto à prevenção do adoecimento pós reinfecção exógena, teoricamente o Consenso admite o benefício de uma nova série de quimioprofilaxia, mas aponta não haver experiências conhecidas sobre o prazo mínimo entre os ciclos. No passado, empiricamente, usava-se o período de intervalo de 2 anos, apontado em alguns trabalhos mais recentes para pacientes portadores do HIV. 

14 - Como é o diagnóstico da tuberculose oftálmica e como proceder sua dessensibilização?

1. Gostaria de receber, caso possível, o protocolo para diagnóstico e tratamento da tuberculose oftálmica. 

2. Caso haja recomendação para dessensibilização tuberculínica, como devo proceder?

O diagnóstico da tuberculose oftálmica quase sempre é presuntivo, levando em consideração o aspecto granulomatoso observado no fundo de olho e o PPD, geralmente reator forte. Realizar sempre a radiografia de tórax pois pode haver concomitância desta forma com lesões pulmonares ativas ou seqüelares. Na tuberculose disseminada (miliar torácica), observam-se tubérculos coróides na fundoscopia. Com freqüência, o olho pode ser sede de reações de hipersensibilidade aos componentes do M. tuberculosis com histologia semelhante aos processos granulomatosos com a presença do bacilo, sendo de difícil diferenciação clínica. A apresentação típica de hipersensibilidade é a ceratoconjuntivite flictenular. O diagnóstico diferencial da forma oftálmica da tuberculose deve ser feito com a toxoplasmose, a sarcoidose, a brucelose e a toxocaríase.

Nas últimas normas ministeriais, o tratamento recomendado é do Esquema 1 (2RHZ/4RH) prolongado por mais 6 meses de isoniazida de acordo com o caso clínico (ver nota ao pé de página no Manual). Este prolongamento se justificaria pelas dificuldades de difusão das drogas no humor aquoso e vítreo do olho. No I Consenso Brasileiro de tuberculose o assunto foi discutido e assim concluído: "Com relação às formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica), as evidências até o momento disponíveis dão conta que o esquema usual é tão eficaz nestas como nas formas pulmonares. Qualquer modificação das normas, nesse sentido, só deve ocorrer se surgirem estudos controlados que demonstrem o contrário. Em casos individualizados e com subsídio de especialistas da área, o tratamento poderá ser prolongado com H por 6 ou R+H por mais 3 meses."

Com relação à dessensibilização tuberculínica, usada no passado, provavelmente influenciada pela tentativa (fracassada) de Koch de tratar a tuberculose com sua tuberculina envelhecida, foi usada entre nós, pelos Profs. Ibiapina e Carneiro no RS, por Rosemberg em SP, e outros, em formas consideradas como de hiperreatividade tuberculínica. Sua aplicação e praticabilidade, entretanto, é contestada, visto que seus resultados são menos eficazes e efetivos que os esquemas usuais associados à corticoterapia. Nenhum tratado ou trabalhos atuais sobre tratamento da tuberculose recomendam tal procedimento.

No passado, participei de estudos (não publicados) sobre a dessensibilização realizada com a tuberculina bruta O.T. com melhor solubilidade que a RhT23, comparado com corticoterapia associada ao tratamento específico. Os melhores resultados observados foram com o uso de quimioterapia antituberculosa associada a corticóide, além da maior comodidade para o médico e o paciente com este regime.

A orientação para a dessensibilização usada na época foi a seguinte:

1. Testes tuberculínicos repetidos com tuberculina O.T., em diluições decimais crescentes até apresentar-se negativo;

2. Inicia-se injeções subcutâneas profundas (tipo IM), partindo da dose de 0,1ml da diluição com resultado negativo, aumentando 0,1 por dia até 1ml, que corresponde a diluição 10 vezes maior, e assim por diante até a diluição de 1:10 ou 1:1, conforme a melhora clínica do quadro. 
 

Curiosidades
A Cruz de Lorena

A insígnia da dupla cruz vermelha foi adotada por certas seitas cristãs orientais no século IX. Na época das cruzadas, Godofredo de Bouillon, Duque de Lorena, que já havia a colocado em seu estandarte quando tomou posse de Jerusalém, em 1099 e em seu regresso à França, a transformou no emblema da Casa de Lorena. Em outubro de 1902, durante a Conferência Internacional de Tuberculose, realizada em Berlim, o Dr. Sersiron solicitou à Assembléia que adotasse a Cruz de Lorena como insígnia internacional da luta contra a tuberculose. E, na VII Conferência Internacional de Tuberculose, realizada em 1928, em Roma, o Conselho da Union Internacional Contra la Tuberculosis decidiu recomendar a adoção do modelo da Dupla Cruz Vermelha como símbolo da luta contra a Tuberculose.

Um artigo publicado no Boletin de la Union Internacional Contra La Tuberculosis, em setembro de 1982, revela que a Cruz de Barra Dupla ou Cruz de Lorena remonta ao século II. Era o símbolo de Jerusalém; o patriarca a oferecia em adoração e ao consolo do povo durante a quaresma. A ela eram atribuídas propriedades milagrosas. A partir do século VII, a Cruz de Barra Dupla se torna mais freqüente. Desde Justiniano II (685-711), Imperador de Bizâncio, é encontrada em moedas, embaixo do nome "crux gemina". As relações mercantis entre Bizâncio e Hungria explicam como a cruz chegou a ser a cruz húngara.

Em 1099 Godofredo deBouillon, duque de Lorena, adota a Cruz em seus estandartes ao tomar posse de Jerusalém. Assim ela se torna o símbolo das cruzadas da França livre e foi posteriormente adotada pelo General de Gaulle. Desde o século XVII a Cruz de Barra Dupla é um símbolo cristão muito disseminado. Coroava os campanários, estátuas, as capelas, conventos, castelos. Deveria proteger contra tempestades, do granizo, das tormentas; também foi relacionada com a arte de curar; é encontrada em um manual de medicina do século XVII "Practica in Chirurgia". Decora também os frascos dos farmacêuticos como "cruz benéfica de cura", contra a bruxaria, a peste , o incêndio e as maquinações do diabo. 

Tuberculose Multidroga Resistente (TB-MDR)

Um relatório recentemente liberado pelas agências internacionais de saúde confirmou que "zonas vermelhas" de tuberculose estão emergindo em volta do mundo onde as populações, quase que incapazes de protegerem-se. As espécies drogas resistentes podem em breve desencadear uma nova onda de tuberculose, virtualmente incurável, em todo o mundo. "Este relato providencia a primeira evidência científica para o que temíamos mas ainda não tínhamos provado", disse Dr. Michael Iseman, da Universidade de Colorado e do National Jewish Medical and Research Center . "Hoje, no mundo em desenvolvimento, a tuberculose multidroga resistente é usualmente uma sentença de morte". 

O estudo, entitulado Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World, foi conduzido pela Organização Mundial de Saúde, o Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) e a União Internacional Contra a Tuberculose e Doença Pulmonar (IUATLD), com suporte financeiro da United States Agency for Inernational Development (USAID). O estudo é baseado no controle de qualidade e testes de proficiência feitos por uma rede internacional de 22 laboratórios, bem como uma pesquisa atual feita em 50.000 casos de tuberculose em 35 países. 

Em cada uma das "zonas vermelhas", a doença é freqüentemente resistente para as drogas comumente utilizadas como a isoniazida e a rifampicina. Isto torna a tuberculose uma doença incurável para qualquer um que não tenha acesso aos mais sofisticados e caros cuidados de saúde. Em países industrializados, TB-MDR pode elevar o custo do tratamento em 100 vezes - acima de US$ 250.000 por paciente. Um terço dos países pesquisados tinham níveis de TB-MDR entre 2 e 14 por cento de todos os casos. Isto sugere que já existem países com 1.000 ou mais casos de TB-MDR.

As zonas vermelhas indicadas no estudo incluem India, Russia, Latvia, Estonia, República Dominicana, Argentina e a Costa Ivory. Os cientistas consideram que a maioria das zonas vermelhas são centros regionais de trabalho, emigração e atividade econômica internacional e admitem que pouco pode ser feito para prevenir pessoas infectadas com TB-MDR de viajarem e disseminarem o bacilo para outros países.

A pesquisa encontrou evidências que a maioria da resistência às drogas pode ser prevenida evitando-se o tratamento inadequado , origem da resistência às drogas . O trabalho documenta pela primeira vez a ligação entre o mau tratamento e a disseminação de espécies resistentes às drogas. Em países onde a estratégia de tratamento para a tuberculose conhecida como DOTS ( directly observed treatment short-course) está em curso, os índices de droga resistência são baixos.

"Conquanto este estudo demonstra um perigoso problema, ele também nos dirige para uma solução poderosa conhecida como DOTS", disse o Dr. Arata Kochi, diretor do WHO Global TB Programme. "DOTS cura os pacientes doentes e previne a droga resistência. Alarmantemente, apenas um em cada dez pacientes com tuberculose hoje, tem acesso ao DOTS. Nós rapidamente temos que colocar mais tratamentos supervisionados em ação para interromper o crescimento de TB-MDR".

Tratamentos inconsistentes ou parciais de tuberculose é a raiz da TB-MDR. Muitos pacientes deixam de tomar suas medicações corretamente devida a extensão do tratamento ou porque não têm qualquer dos sintomas externos da doença. Além disso, muitos médicos e profissionais de saúde prescrevem drogas erroneamente ou uma combinação errada das drogas. O tratamento supervisionado pode corrigir muitas destas questões. "O bacilo da TB-MDR pode se disseminar tão facilmente quanto o bacilo da tuberculose comum. Um indivíduo doente irá infectar entre 10 e 20 pessoas a cada ano com uma mesma espécie", disse o Dr. Paull Nunn, chefe da Tuberculosis Research and Surveillance Unit of the WHO Global Programme. "O único caminho para prevenir a disseminação da TB-MDR é tratar os novos casos de tuberculose corretamente - e curá-los. Isto previne o desenvolvimento da resistência às drogas".

O estudo revela que níveis de resistência a uma única droga - usualmente isoniazida - está alarmantemente elevado. A presença na comunidade de uma única espécie droga resistente significa que o bacilo da tuberculose sofreu uma mutação para tornar-se multidroga resistente - tornando a doença mais fatal e difícil para tratar. Cada uma das zonas vermelhas tem níveis de TB-MDR que ameaçam os programas existentes de controle da Tuberculose e disseminam a tuberculose para populações em todo o mundo. Em Latvia, por exemplo, 22 % dos pacientes tem resistência para duas ou mais drogas contra tuberculose.

A região da Rússia pesquisada mostrou uma taxa de 7 por cento de multidroga resistência; na República Dominicana, existe um percentual de 9 por cento de resistência combinada; no Estado de Delhi, Índia, 13 por cento dos pacientes irão tornar-se doentes com TB-MDR. A estratégia do tratamento supervisionado de curta duração (DOTS) se baseia na cura de todo caso de tuberculose. Um bom controle com a cura dos pacientes tem provado ser eficiente em prevenir a droga-resistência na Argélia, Chile, Coréia, Tanzânia e em Nova Iorque. A dramática negligência destes princípios é que desencadeou a epidemia global de Tuberculose e foi a causa da decretação da Emergência Global sobre Tuberculose, em 1993, pela Organização Mundial de Saúde. 

O DOTS providencia uma combinação de drogas efetivas e assegura, através da observação direta, que estas drogas estarão sendo tomadas corretamente até a cura completa de cada caso. Os Estados Unidos não estão imunes ao perigo da droga resistência. O CDC recentemente liberou um estudo que registrou a existência de droga-resistência em 42 estados americanos. Embora o número de indivíduos infectados com TB-MDR tenha declinado, o número de estados onde a TB-MDR foi identificada cresceu de 13 para 42 nos últimos 6 anos.

"Os dados falam por si mesmos. A ciência aponta para uma simples relação de causa e efeito - programas adequados de controle previnem a mutação de espécies drogas resistentes", disse o Dr. Adalbert Lazio, chefe da seção de Bacteriologia da IUALTD. "TB-MDR é um fenômeno fabricado pelo homem. Nós temos o conhecimento para prevenir a TB-MDR e, como este estudo salienta, este é o momento para aplicá-lo".

Chamando a atenção para a ampliação do uso do DOTS, a Organização Mundial de Saúde recomendou que as zonas vermelhas sejam também alvos de pesquisa de TB-MDR, similar ao esforço que culminou no estudo recentemente liberado. A Organização salienta que as zonas vermelhas com emigração intensa, tais como o oeste da Europa e Rússia, sejam objeto de atenção especial. "A Tuberculose foi um dos maiores desafios da saúde no início do século vinte. Nós não podemos permitir que TB-MDR torne-se o maior problema de saúde no século XXI", afirmou o Dr. Iseman